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Maisons de santé ? Le remède ? Plus grave Docteur !

Il y a des mesures qui à la première lecture paraissent séduisantes mais quand on connaît le sujet de manière détaillée, on peut se rendre compte qu'elles ne sont opérationnelles que si dépendantes d'un éco-système plus large qui ne dépend pas d'une mairie.  

Ainsi, il en va du souhait de la liste concurrente Union Pour Saint-Maurice de créer des maisons de santé sur notre ville afin de remédier à un manque de praticiens sur le territoire. Mais si cela était si simple cela se saurait ! Cela ne se résume pas seulement à une confrontation entre l'offre et la demande de foncier pour attirer de jeunes praticiens en médecine libérale et générale. 

Encore une mesure sans réelle réflexion profonde !

L’aggravation du problème des déserts médicaux est dénoncée depuis des années. Le conseil de l’ordre a en effet mis en évidence une baisse notable et préoccupante du nombre de généralistes liée à leurs départs en retraite. Cette baisse pourrait se traduire par la perte d’un médecin généraliste sur quatre sur la période 2007-2025. Or plus de 2,5 Millions de français vivent actuellement dans un désert médical.

La démographie médicale en déclin est un sujet de préoccupation majeure pour les élus confrontés à cette situation.

Comment remédier à ces déserts ? Répondre à la question revient à réfléchir comment les élus peuvent attirer des médecins généralistes sur leur territoires face à l’urgence ?

Une première approche revient à adopter des mesures autoritaires qui risquent d’être contre productives en décourageant les vocations de médecine générale chez les jeunes praticiens, ce qui accentuerait la problématique de désertification.

Dans ce cadre, il s’agirait d’obliger un praticien d’exercer une activité médicale pendant un temps court, soit deux ans puis d’être remplacé par un autre, mesure ayant l’inconvénient de pas créer une connaissance approfondie et de long terme du praticien de la santé de ses patients. Un manque d’investissement du praticien risque également de naître. Enfin, cette période médicale obligatoire dans un autre territoire que celui qui désiré, risque d’être mal vécu tant sur le plan professionnel que sur le plan privé.

En d’autres termes, cela reviendrait à remettre en cause au moins partiellement dans le temps la liberté d’installation, détournant davantage les vocations en exercice libéral de la médecine générale, qui je le rappelle, est une médecine très peu connue des étudiants, faute de pratique suffisante en stage.

Une deuxième approche est celle de la mutualisation d’offres médicales. Une des réponses n’est pas tant de tendre à nouveau à l’installation de médecins généralistes dans chaque village mais de repenser l’offre de soins médicaux au travers de maisons de santé pluridisciplinaires permettant de concentrer les examens et les soins infirmiers dans un même lieu et de temps. C’est ce qui a été mise en œuvre  à la fin des années 90 sur Avallon dans l’Yonne, avec le soutien de la municipalité de l’époque, présidée par Yves Van Haecke, à laquelle j’appartenais (1995-2001). Mon père, pédiatre, a été d’ailleurs un des ses praticiens qui a cru à ce projet pour s’y être installé.  La mise en œuvre de maisons de santé a dégagé de bons résultats mais dans certains cas, de nombreuses constructions de maisons de santé ont été financées par le contribuable mais restent vides.  Certaines collectivités salarient des médecins généralistes comme facteur d’attractivité. C'est un sujet très complexe au delà de l'offre foncière qui est trop réductrice.

Une troisième approche réside dans l’incitation financière à une installation dans une zone sous dotée.  Il existe déjà une « option démographique », plafonnée à 20 K€ mais qui a été peu utilisée par les praticiens. Les raisons en sont multiples : méconnaissance du dispositif et manque d’information, versement tardif par rapport à la date d’ouverture du cabinet, montant versé au deux tiers proportionnel à l’activité (forcément faible dans les premiers mois de l’installation). Cette aide bénéficie donc davantage aux praticiens déjà installés. Il convient de revoir ses modalités de fonctionnement et de versement.

La réponse est multiformes et cumulative et demande du courage politique avec des mesures qui auront un effet sur le long terme et d’autres sur le court terme avec des degrés de réaction et d’opposition divers :

Réponse 1  

Les études médicales se nourrissent d’expériences de terrain, en grande majorité en secteur hospitalier, et donc de manière minoritaire en médecine générale. Ne conviendrait-il pas d’augmenter les expériences de stages auprès de médecins généralistes afin de faire mieux connaître cette médecine et susciter ainsi davantage de vocations ?  On pourrait imaginer une facilité d’accueil de stagiaires en zones rurales et urbaines auprès de praticiens dont le coût d’entretien de stage serait assumé par la collectivité (hébergement, restauration, etc.),

Réponse 2

Définition et validation du périmètre de  zones de revitalisation médicale (zone sous dotée), définition du nombre requis d’installations avec les Agence Régionales de Santé, les Régions et les communautés de communes. Ces zones définies permettent en contrepartie de définir des avantages fiscaux pour les praticiens qui s’y installeraient : défiscalisation sur 15 ans des revenus dégagés par le médecin généraliste qui s’installe dans  une ZRM (100% sur 8 ans puis 50% les 7 dernières années). Mesure qui remplacerait l’aide financière dite « option démographique ».

Réponse 3

Révision du fonctionnement de « l’option démographie » sur le montant et la durée :

  1. Fixée à 100 K€ sur 10 ans, avec un premier versement de 50% la première année et un second versement (le solde) en fin d’année 4. Des majorations pourraient être accordées en cas de réalisation de vacations au sein d’hôpitaux de proximité.
  2. Un bonus cumulatif pourrait être mise en place en cas de succession à un praticien qui part en retraite (solution plus douce que la réponse 4). Un praticien à trois ans de la retraite qui accepterait de former un jeune praticien (ou de moins de 50 ans) et de l’accompagner pendant trois ans (phase de transition comme dans une reprise d’entreprises) se verrait recevoir une majoration de ses honoraires (10, 20% ?) ou un avantage fiscal (exonération d’une partie des bénéfices). Il s’agirait d’une rétribution de son accompagnement auprès du jeune praticien et de sa montée en puissance auprès de sa clientèle et ainsi de réunir toutes les conditions pour que le jeune praticien ne se décourage pas et soit conforté dans ses premières années d’exercice. Par rapport à la réponse 1, la possibilité de réaliser davantage de stages en médecine générale pendant les études universitaires, permettrait de  rendre plus opérationnel et plus fréquent ce mécanisme de transition en suscitant des vocations.  Une application internet pourrait être lancée par les ARS en mettant en ligne les opportunités de stages auprès de médecins généralistes et les opportunités de reprise.

Réponse 4

Mesures de conventionnement qui reviendrait à remettre en cause la liberté d’installation de médecins généralistes. C’est une mesure qui a notamment été mises en œuvre pour les infirmiers et les kinésithérapeutes. Un médecin ne pourrait s’installer dans une zone sous dotée qu’à la condition de remplacer un confrère parti à la retraite ou parti exercer ailleurs. En cas de souhait d’exercice dans une zone déjà bien pourvue, le praticien ne serait pas conventionné avec l’assurance maladie. Cette mesure a permis d’augmenter de 30% le nombre de kinésithérapeutes dans les zones sous dotées. Cette mesure serait accompagnée d’un dispositif d’incitation financière.

C’est une problématique de santé publique, d’égalité de toutes et tous à l’accès à la santé et d’intérêt général. 

Encore une fois, il est très triste de vouloir, pour des raisons électorales, proposer des mesures dont la mise en oeuvre est tout sauf simple, au risque de décevoir une nouvelle fois les citoyens, une fois les échéances électorales passées. 

Patrick GRANGE

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